Fraude e Abuso

Bem-vindo à página de fraude, desperdício e abuso.

Pedimos que qualquer pessoa que suspeite de fraude, desperdício ou abuso denuncie. Incluímos as definições de fraude, desperdício e abuso para que você saiba o tipo de informação a relatar.

Fraude: Enviar intencionalmente informações falsas ao governo ou a um contratado do governo para obter dinheiro ou benefício. Fraude, em outras palavras, é fazer algo errado, e às vezes ilegal, para trazer dinheiro ou favores para uma instituição de saúde.

Desperdício: Superutilização de serviços ou outras práticas que direta ou indiretamente resultam em custos desnecessários para programas de saúde, como Medicaid ou Medicare.

Abuso: Ações, ainda que não intencionais, que podem resultar direta ou indiretamente em custos desnecessários para programas de saúde, como Medicaid ou Medicare. Na área da saúde, o abuso pode incluir coisas como más práticas de negócios que podem aumentar o preço dos serviços ou ser pago por serviços que não são de alta qualidade ou que alguém realmente não precisa.

Algumas atividades específicas que são de alto risco para violações de Fraude, Desperdício e Abuso incluem o seguinte:

• Enviar uma reclamação falsa que um provedor usa para receber o pagamento de um serviço;
• Enviar uma reclamação por um serviço que não ocorreu;
• Usar o código de cobrança errado para receber mais;
• Faturamento por um período de tempo maior do que o realmente gasto na entrega do serviço;
• Cobrança de um serviço que realmente não era necessário;
• Aceitar ou dar subornos, que podem ser dinheiro ou presentes, para que o provedor consiga mais negócios ou outros favores;
• Pagar a alguém para que lhe dê mais negócios ou indivíduos para servir;
• Enviar uma reclamação com documentação inadequada ou deficiente para respaldar o serviço que foi faturado; ou
• Fazer um registro para fingir que um serviço ou tratamento foi prestado, mesmo que não fosse.

Denunciar Fraude Potencial

• Saúde Comportamental Carelon:
  Relatório por correio:
  Saúde Comportamental Carelon
  Attn: Compliance Officer
  229 Peachtree Street, NE
  18º andar
  Atlanta, GA 30303

   

  Denuncie por telefone:
  888-293-3027

  Números adicionais a definir

  Informe por e-mail:
  TBD

• Gabinete do Inspetor-Geral da Geórgia:
  Relatório por correio:
  Gabinete do Inspetor Geral
  ATTN: Unidade de Investigações Especiais
  2 Peachtree Street, NW 5º andar
  Atlanta, GA 30303

   

  Denuncie por telefone:
  404-463-7590
  800-533-0686

  Informe por e-mail:
  oiganonymous@dch.ga.gov ou
  ReportMedicaidFraud@dch.ga.gov
  ou
  Denuncie fraudes usando formulário online.

Políticas e Procedimentos de Conformidade

• Plano de Conformidade e Integridade do Programa da Geórgia (em revisão)
• Plano de Integridade do Programa de Saúde Comportamental Carelon (em revisão)
• Política de Investigação FWA de Saúde Comportamental da Carelon (em revisão)

Leis e regulamentos

• Lei do Orçamento Equilibrado
• Lei de Redução do Déficit
• Lei Federal de Alegações Falsas (correções de 2008)
• Cartilha da Lei Federal de Alegações Falsas
• Regulamento Federal 42 Título VI (incluído Medicaid Managed Care 438)
• Lei de Repressão e Recuperação de Fraudes (FERA)
• Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (PPACA)
• Orientação Prática para Conselhos Diretores de Saúde sobre Supervisão de Conformidade
• Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Informações de Saúde (HIPAA)
• Lei de Tecnologia da Informação em Saúde para Saúde Econômica e Clínica (HITECH)
• Lei Federal de Privacidade para Transtornos por Uso de Substâncias
• Carta de Aprovação da Lei de Alegações Falsas do OIG da Geórgia

Links de integridade do programa

• Treinamento em Fraude, Desperdício e Abuso de CMS e Treinamento em Conformidade
• Auditorias - Medicaid RAC
• Código de Regulamentação Federal (Título 42 - Saúde Pública, Capítulo IV - CMS, DHHS, Subcapítulo C-Programas de Assistência Médica, Parte 455 - Programa de Integridade Medicaid
• Escritório do Inspetor-Geral (OIG)
• Centro de Serviços Medicare e Medicaid (CMS)
• Associação Nacional de Unidades de Controle de Fraude Medicaid (NAMFCU)
• Unidade de Controle de Fraude do Medicaid da Geórgia
• Integridade do Programa Medicaid da Geórgia

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