Խարդախություն և չարաշահում

Բարի գալուստ խարդախության, վատնման և չարաշահման վեբ էջ:

Խնդրում ենք, որ յուրաքանչյուրը, ով կասկածում է խարդախության, վատնման կամ չարաշահման մասին, տեղեկացնի այդ մասին: Մենք ներառել ենք խարդախության, վատնման և չարաշահման սահմանումները, որպեսզի դուք իմանաք, թե ինչ տեսակի տեղեկատվություն պետք է հաղորդել:

Խարդախություն: Գումար կամ նպաստ ստանալու նպատակով կառավարությանը կամ պետական կապալառուին դիտավորյալ կեղծ տեղեկություններ ներկայացնելը: Այլ կերպ ասած, խարդախությունն այն է, որ ինչ-որ սխալ, երբեմն էլ անօրինական բան անելը առողջապահական կազմակերպությանը փող կամ լավություն բերելու համար:

Թափոններ: Ծառայությունների կամ այլ գործելակերպերի գերօգտագործումը, որոնք ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն հանգեցնում են առողջապահական ծրագրերի համար ավելորդ ծախսերի, ինչպիսիք են Medicaid-ը կամ Medicare-ը:

Չարաշահում. Գործողություններ, թեև ոչ միտումնավոր, որոնք ուղղակի կամ անուղղակիորեն կարող են հանգեցնել ավելորդ ծախսերի առողջապահական ծրագրերի, ինչպիսիք են Medicaid-ը կամ Medicare-ը: Առողջապահության ոլորտում չարաշահումը կարող է ներառել այնպիսի բաներ, ինչպիսիք են վատ բիզնես պրակտիկաները, որոնք կարող են բարձրացնել ծառայությունների գինը կամ վճարվել ոչ բարձր որակի ծառայությունների համար, կամ որոնց կարիքը ինչ-որ մեկին իսկապես պետք չէր:

Խարդախության, թափոնների և չարաշահումների խախտումների համար բարձր ռիսկային որոշ գործողություններ ներառում են հետևյալը.

• Կեղծ հայցի ներկայացում, որը մատակարարն օգտագործում է ծառայության դիմաց վճարում ստանալու համար.
• Չկայացած ծառայության համար պահանջ ներկայացնելը.
• Օգտագործելով սխալ վճարման կոդը՝ ավելի շատ վճարելու համար.
• Ավելի երկար ժամանակի վճարում, քան իրականում ծախսվել է ծառայության մատուցման համար.
• Ծառայության վճարում, որն իսկապես անհրաժեշտ չէր.
• Կաշառք վերցնելը կամ տալը, որը կարող է լինել փող կամ նվեր, այնպես որ մատակարարը կստանա ավելի շատ բիզնես կամ այլ լավություններ.
• Ինչ-որ մեկին վճարել, որպեսզի նա ձեզ ավելի շատ բիզնես կամ անհատներ տա ծառայելու.
• Վճարված ծառայությանն աջակցելու համար անհամապատասխան կամ վատ փաստաթղթերով պահանջ ներկայացնելը. կամ
• Արձանագրություն կազմել՝ ձևացնելու, թե ծառայություն կամ բուժում է մատուցվել, թեև դա չի եղել:

Հաղորդել հնարավոր խարդախության մասին

• Carelon վարքագծային առողջություն.
  Հաղորդել փոստով.
  Carelon վարքագծային առողջություն
  Ուշադրություն՝ Համապատասխանության պատասխանատու
  229 Peachtree Street, NE
  18-րդ հարկ
  Ատլանտա, GA 30303

   

  Զեկուցել հեռախոսով.
  888-293-3027

  Լրացուցիչ համարներ TBD

  Հաղորդել էլ. փոստով.
  TBD

• Վրաստանի գլխավոր տեսուչի գրասենյակ.
  Հաղորդել փոստով.
  Գլխավոր տեսուչի գրասենյակ
  ATTN. Հատուկ քննչական բաժին
  2 Peachtree Street, NW 5-րդ հարկ
  Ատլանտա, GA 30303

   

  Զեկուցել հեռախոսով.
  404-463-7590
  800-533-0686

  Հաղորդել էլ. փոստով.
  oiganonymous@dch.ga.gov կամ
  ReportMedicaidFraud@dch.ga.gov
  կամ
  Հաղորդել խարդախության օգտագործմամբ առցանց ձև.

Համապատասխանության քաղաքականություն և ընթացակարգեր

• Վրաստանի համապատասխանության և ծրագրի ամբողջականության պլան (վերանայման փուլում է)
• Carelon վարքագծային առողջության ծրագրի ամբողջականության պլան (վերանայման փուլում է)
• Carelon Behavioral Health FWA հետաքննության քաղաքականություն (վերանայման փուլում է)

Օրենքներ և կանոնակարգեր

• Հավասարակշռված բյուջեի ակտ
• Դեֆիցիտի նվազեցման ակտ
• Դաշնային կեղծ պահանջների մասին օրենք (2008 ուղղումներ)
• Դաշնային կեղծ պահանջների մասին օրենքի այբբենարան
• Դաշնային կանոնակարգ 42 Title VI (ներառյալ Medicaid Managed Care 438)
• Կեղծիքի կիրառման և վերականգնման ակտ (FERA)
• Պացիենտների պաշտպանության և մատչելի խնամքի մասին օրենք (PPACA)
• Գործնական ուղեցույց Առողջապահության Կառավարման Խորհուրդների Համապատասխանության Վերահսկողության վերաբերյալ
• Առողջապահական տեղեկատվության տեղափոխման և հաշվետվողականության ակտ (HIPAA)
• Առողջապահական տեղեկատվական տեխնոլոգիաներ տնտեսական և կլինիկական առողջության համար (HITECH)
• Նյութերի օգտագործման խանգարման մասին Գաղտնիության մասին օրենքը
• Վրաստանի OIG կեղծ պահանջների ակտի հաստատման նամակ

Ծրագրի ամբողջականության հղումներ

• CMS խարդախության, թափոնների և չարաշահումների ուսուցում և համապատասխանության ուսուցում
• Աուդիտներ – Medicaid RAC
• Դաշնային կարգավորման օրենսգիրք (վերնագիր 42 – Հանրային առողջություն, Գլուխ IV – CMS, DHHS, ենթագլուխ C-Բժշկական օգնության ծրագրեր, Մաս 455 – Ծրագրի ամբողջականություն Medicaid
• Գլխավոր տեսուչի գրասենյակ (OIG)
• Medicare և Medicaid ծառայությունների կենտրոն (CMS)
• Medicaid խարդախության վերահսկման ստորաբաժանումների ազգային ասոցիացիա (NAMFCU)
• Georgia Medicaid խարդախության վերահսկման բաժին
• Georgia Medicaid ծրագրի ամբողջականություն

Նորություններում

• Մարիետայի տղամարդը դատապարտվել է յոթ տարվա ազատազրկման Medicaid-ի խարդախության համար
• Քլեյթոն շրջանի կինը դատապարտվել է տասը տարվա ազատազրկման Medicaid-ի խարդախության համար
• GA Medicaid-ի նախկին մատակարարին մեղադրանք է առաջադրվել կեղծ վճարումների համար
• Գ.Ա.-ի զույգը մեղադրվում է եկամտահարկից խուսափելու մեջ
• GA Medicaid-ի նախկին մատակարարին մեղադրանք է առաջադրվել խարդախության մեղադրանքով
• Գ.Ա.-ի չորս համամբաստանյալներ մեղադրվում են Medicaid-ի կեղծ հաշիվներ վճարելու մեջ
• Երիտասարդական խորհրդատուներին մեղադրանք է առաջադրվել GA Medicaid-ին խաբելու համար
• Երկուսն իրենց մեղավոր են ճանաչում GA Medicaid-ի խարդախության մշակված սխեմայում ունեցած դերի համար
• Դատավորը երկու մեղադրյալի դատապարտում է ազատազրկման՝ GA Medicaid-ին խաբեության համար
• Մեղադրանք է առաջադրվել Metro Atlanta MH ընկերության սեփականատերերին և աշխատակիցներին
• Մեղադրանք է առաջադրվել Քլեյթոն շրջանի MH մանկական ծառայություններ մատուցողին
• Fraud-Wary Fed-ները կարգավորելու են EHR պատճենահանման և տեղադրման գործառույթը